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受講申込(関東開催)

開催が確定次第、請求書(PDF)をメールでお送りします(宛名は会社名があれば会社宛、なければ個人宛)。

お振り込みを確認後、テキスト・受講票等を発送します。開催当日までに持ち物、注意事項等をよくご確認ください。

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    申込者情報

    申込者区分必須
    申込者氏名必須

    フリガナ必須 氏(カタカナ)
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    会社名
    住所必須

    電話番号必須 ハイフン有で入力してください
    メールアドレス必須
    振込名義
    領収書

    受講者情報

    受講者氏名必須

    フリガナ必須 氏(カタカナ)
    名(カタカナ)
    電話番号必須 ハイフン有で記入してください
    複数名での参加
    ※4人目以降はキャンセル待ち扱いで受け付けます
    はい複数名参加申込用リストをダウンロードし、記入後添付してください)
    性別必須
    所属・役職
    車椅子整備経験有無必須

    送付物宛先必須
    別送物宛名
    別送付物宛先住所

    別送付希望物 ※選択されていないものは申込者住所に送付します

    申込内容

    申込区分必須
    修了証番号
    ※修了証発行から2年間有効です
    車椅子必須
    メーカー・機種名必須 分からない場合は「未定」と記入の上、2週間前までに機種名をご連絡ください。
    プラス講習
    インナーワイヤープライヤー
    ※ウェブサイト特別価格
    (販売している推奨工具セットに含まれています)
    数量(税込金額)
    整備実技DVD 数量(税込金額)

    宿泊・駐車場利用

    駐車場利用必須
    ※車の台数を入力してください

    宿泊必須
    1泊/4,570円(素泊り)
    ①本講座のみ受講
    ②プラス講習参加者または本講座参加者で前泊希望
    ③プラス講習参加者で前泊希望

    その他

    備考・お問い合わせ
    必須確認事項 ご受講には以下の項目への同意が必要です。ご同意いただける場合のみチェックを入れてください。

    1.会場内での注意事項(リンクをご確認ください)
    2.プライバシーポリシー

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