受講申込(関東開催) 2025.01.142024.08.09 開催が確定次第、請求書(PDF)をメールでお送りします(宛名は会社名があれば会社宛、なければ個人宛)。 テキスト・受講票は11月15日以降に発送します。開催当日までに持ち物、注意事項等をよくご確認ください。 変更がある場合は、お振込み前にご連絡ください。 Internet Explorerは非対応となります。別のブラウザをご利用ください。 申込者情報 申込者区分必須 受講者担当者(申込者が受講しない場合) 申込者氏名必須 氏 名 フリガナ必須 氏(カタカナ) 名(カタカナ) 会社名 住所必須 自宅職場 電話番号必須 ハイフン有で入力してください メールアドレス必須 振込名義 領収書 不要発行希望(会社名)発行希望(個人名) 受講者情報 受講者氏名必須 氏 名 フリガナ必須 氏(カタカナ) 名(カタカナ) 電話番号必須 ハイフン有で記入してください 複数名での参加 ※4名以上のお申込の場合は、5人目以降はキャンセル待ちでのお申込となります。 ※社内または団体内の車いす安全整備士有資格者が、今回の開催にボランティア参加する場合は、最大6名までお申込を受付いたします。 —以下から選択してください—2人3人4人5人(キャンセル待ち1人or有資格者ボランティア参加希望)6人(キャンセル待ち2人or有資格者ボランティア参加希望) (複数名参加申込用リスト(関東)をダウンロードし、記入後添付してください) 性別必須 男女複数名参加者リストに記載 所属・役職 車椅子整備経験有無必須 無有複数名参加者リストに記載 送付物宛先必須 申込者住所複数名参加申込リスト記載住所下記住所 別送物宛名 申込者受講者 別送付物宛先住所 自宅職場 別送付希望物 ※選択されていないものは申込者住所に送付します 受講票・テキスト合否通知認定カード(合格者のみ) 申込内容 申込区分必須 ①新規(税込46,200円)※キャンセル待ち②再受講[全講習と試験](税込37,400円)※キャンセル待ち③再受講[実技講習と試験](税込31,900円)※キャンセル待ち④再受講[座学講習と試験](税込22,000円)※キャンセル待ち⑤プラス講習のみ 修了証番号 ※修了証発行から2年間有効です 車椅子必須 持込(当日持参)持込(事前送付)レンタル(非課税8,800円)複数参加者用リストに記載筆記再試験のみのため無し メーカー・機種名必須 分からない場合は「未定」と記入の上、2週間前までに機種名をご連絡ください。 プラス講習 —以下から選択してください—11月8日(金)プラス講習(税込13,200円) インナーワイヤープライヤー ※ウェブサイト特別価格 (販売している推奨工具セットに含まれています) 数量(税込金額)—以下から選択してください—1個(税込2,530円)2個(税込5,060円)3個(税込7,590円)4個(税込10,120円)5個(税込12,650円)6個(税込15,180円)7個(税込17,710円)8個(税込20,240円)9個(税込22,770円) 整備実技DVD ※缶バッチ・スケール等のセットをご希望の場合は備考欄に記入してください 数量(税込金額)—以下から選択してください—1枚(11,000円)2枚(22,000円)3枚(33,000円)4枚(44,000円)5枚(55,000円)6枚(66,000円)7枚(77,000円)8枚(88,000円)9枚(99,000円) 宿泊・駐車場利用 駐車場利用必須 ※車の台数を入力してください —以下から選択してください—利用しない1台2台3台4台5台6台以上(備考欄に台数を入力してください) 宿泊必須 1泊/4,730円(素泊り) ①本講座のみ受講 ②プラス講習参加者または本講座参加者で前泊希望 ③プラス講習参加者で前泊希望 —以下から選択してください—宿泊しない①11/9(土)(税込4,730円)②11/8(金)✙11/9(土)(税込9,460円)③11/7(木)✙11/8(金)✙11/9(土)(税込14,190円) その他 備考・お問い合わせ 必須確認事項 ご受講には以下の項目への同意が必要です。ご同意いただける場合のみチェックを入れてください。 1.会場内での注意事項(リンクをご確認ください) 2.プライバシーポリシー 同意する