受講申込 2021.06.30 2020.08.28 任意申込会社名 必須申込者氏名 受講者担当者（申込者が受講しない場合） 必須性別 男女 任意所属・役職 任意複数名での参加 はい（複数名参加申込用リストをダウンロードし、記入後添付してください） 任意車椅子整備経験有無 無有 必須住所 自宅職場 必須電話番号 必須メールアドレス 任意振込名義 必須送付物宛先 申込住所と同じ下記住所複数名参加申込リスト記載住所 任意送付物宛先住所※「下記住所」を選択した場合は記入してください 自宅職場 任意送付希望物※選択されていないものは申込住所に送付します 受講票・テキスト合否通知認定カード（合格者のみ） 必須申込可能日程 8月12日（木）～13日（金）8月21日（土）～22日（日）9月9日（木）～10日（金） 必須申込区分 新規（39,000円）再受講［全講習と試験］（26,000円）再受講［実技講習と試験］（21,000円）再受講［座学講習と試験］（16,000円）再試験［実技/筆記］（11,000円） 任意修了証番号※新規受講から2年間有効です 必須車椅子 持込（当日持参）持込（事前送付）レンタル（6,000円）複数参加者用リストに記載筆記再試験のみのため無し 任意メーカー・機種名 任意インナーワイヤープライヤー※ウェブサイト特別価格 数量（金額）---1個（2,200円）2個（4,400円）3個（6,600円）4個（8,800円）5個（11,000円）6個（13,200円）7個（15,400円）8個（17,600円）9個（19,800円） 任意整備実技DVD 数量（金額）---1枚（10,000円）2枚（20,000円）3枚（30,000円）4枚（40,000円）5枚（50,000円）6枚（60,000円）7枚（70,000円）8枚（80,000円）9枚（90,000円） 任意備考・お問い合わせ 必須確認事項 ご受講には以下の項目への同意が必要です。ご同意いただける場合のみチェックを入れてください。 1.会場内での注意事項（リンクをご確認ください） 2.新型コロナウイルス接触確認アプリの使用 3.プライバシーポリシー 同意する
