受講申込（関東開催）

開催が確定次第、請求書（PDF）をメールでお送りします（宛名は会社名があれば会社宛、なければ個人宛）。

テキスト・受講票は11月15日以降に発送します。開催当日までに持ち物、注意事項等をよくご確認ください。

変更がある場合は、お振込み前にご連絡ください。

Internet Explorerは非対応となります。別のブラウザをご利用ください。

申込者情報

複数名での参加	※4名以上のお申込の場合は、5人目以降はキャンセル待ちでのお申込となります。 ※社内または団体内の車いす安全整備士有資格者が、今回の開催にボランティア参加する場合は、最大6名までお申込を受付いたします。（複数名参加申込用リスト(関東)をダウンロードし、記入後添付してください）
性別必須	男女複数名参加者リストに記載
所属・役職
車椅子整備経験有無必須	無有複数名参加者リストに記載
送付物宛先必須	申込者住所複数名参加申込リスト記載住所下記住所

別送物宛名	申込者受講者
別送付物宛先住所	自宅職場
別送付希望物	※選択されていないものは申込者住所に送付します受講票・テキスト合否通知認定カード（合格者のみ）

メーカー・機種名必須	分からない場合は「未定」と記入の上、2週間前までに機種名をご連絡ください。

プラス講習
インナーワイヤープライヤー ※ウェブサイト特別価格（販売している推奨工具セットに含まれています）	数量（税込金額）
整備実技DVD ※缶バッチ・スケール等のセットをご希望の場合は備考欄に記入してください	数量（税込金額）

駐車場利用必須 ※車の台数を入力してください
宿泊必須 1泊/4,730円（素泊り）	①本講座のみ受講 ②プラス講習参加者または本講座参加者で前泊希望 ③プラス講習参加者で前泊希望

備考・お問い合わせ

必須確認事項	ご受講には以下の項目への同意が必要です。ご同意いただける場合のみチェックを入れてください。 1.会場内での注意事項（リンクをご確認ください） 2.プライバシーポリシー同意する

必須確認事項

ご受講には以下の項目への同意が必要です。ご同意いただける場合のみチェックを入れてください。

同意する